Organización para el mantenimiento de la salud

Las HMO (Organizaciones para el mantenimiento de la salud) ofrecen costos compartidos predecibles y simplicidad administrativa para los pacientes. Estas características vienen con reglas bastante restrictivas sobre qué proveedores pueden ver los pacientes. Los participantes tienen derecho a visitas al médico, atención preventiva y tratamiento médico de proveedores que están en la red de la HMO. Además de la prima mensual (que puede ser compartida por el empleador y el empleado), los participantes generalmente deben pagar una pequeña tarifa al momento del servicio llamada copago (a menudo en el rango de $10 a $30), mientras que la HMO cubre el 100% de los servicios prestados. La mayoría de las HMO usan acuerdos de capitación para reembolsar a los médicos.

Las HMO generalmente exigen que los pacientes seleccionen un “médico de atención primaria” (PCP) que pueda recomendar especialistas a los pacientes, también dentro de la red de la HMO. Las HMO a menudo no pagan por la atención médica que no fue remitida por el médico de atención primaria (algunas excepciones incluyen servicios de emergencia o exámenes ginecológicos preventivos). También pueden requerir autorización previa antes de hospitalizaciones electivas o requerir recomendaciones de médicos de atención primaria antes de consultar a ciertos especialistas.