Entienda sus opciones de cobertura

A este punto, es posible que se pregunte qué tipo de cobertura podría funcionar mejor para su empresa. Los planes de atención médica son complicados y muchos planes no se pueden caracterizar claramente (como HMO, PPO, etc.), pero ofrecen una combinación de características y lo que cubren puede cambiar con frecuencia.

Las siguientes secciones le ayudarán a comprender el panorama general de las opciones de cobertura médica. También explicaremos más acerca de las características específicas de los planes comunes de atención administrada y las características cruciales para considerar en cualquier plan.

Se trata de la atención administrada

Hoy en día, casi todos los planes de cobertura médica son algún tipo de plan de “atención administrada.” Atrás quedaron los días del seguro de indemnización tradicional (también llamado “pago por servicio”), donde los pacientes elegían a sus propios médicos, pagaban por su atención y su compañía de seguros les reembolsaba algunas o todas las facturas de sus médicos. Hoy en día, la atención administrada es la norma.

En los planes de atención administrada, como los HMO y los PPO, un plan de salud paga una parte o la totalidad del costo de los servicios médicos a los médicos u hospitales directamente. Las aseguradoras buscan formas de alinear los incentivos financieros de los proveedores con una gestión adecuada de la atención. Por ejemplo, a los médicos se les puede pagar una tarifa fija anual de “capitación” por miembro, independientemente de cuántas veces la persona cubierta visite al médico. Los planes de salud también pueden imponer reglas destinadas a administrar la atención que reciben sus miembros, como exigir que los miembros obtengan autorización previa antes de hospitalizaciones electivas o requerir derivaciones de médicos de atención primaria antes de consultar a ciertos especialistas.

Planes ofrecidos en los mercados de cobertura de salud

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que cada estado establezca un mercado de cobertura de salud, un mercado en línea donde los propietarios de pequeñas empresas pueden comprar seguros médicos. Casi todos los estados han establecido un mercado, aunque algunos están facilitados por el gobierno federal a través de Healthcare.gov, en lugar de ser administrados por el estado.

El mercado ofrece a los empleadores una selección de cuatro categorías de paquetes de seguros, cada uno con beneficios mínimos esenciales. Para los mercados estatales que ofrecen inscripciones en línea, esto permite que las pequeñas empresas puedan comparar fácilmente entre planes. Como empleador, usted decidirá qué nivel de cobertura quiere y puede ofrecer, y sus empleados pueden elegir cualquier plan ofrecido dentro del mercado en el nivel de cobertura que elija.

Los cuatro niveles de cobertura están basados en el porcentaje específico que los costos del plan van a cubrir:

• Bronce = 60%
• Plata = 70%
• Oro = 80%
• Platino = 90%

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los E.E.U.U. ha definido servicios específicos que deben estar cubiertos dentro de estos paquetes. Esta disposición está diseñada para garantizar que todos los que participan en el mercado tengan acceso a una cobertura que cumpla con los necesidades básicas. Los planes individuales y para grupos pequeños deben incluir artículos y servicios dentro de estas 10 categorías:

• Servicios para pacientes ambulatorios 
• Servicios de emergencia 
• Hospitalización
• Cuidado de maternidad y para bebés recién nacidos
• Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, y tratamiento salud conductual
• Medicamentos con receta
• Servicios y dispositivos de rehabilitación
• Servicios de laboratorio
• Servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
• Servicios de pediatría, incluyendo cuidado bucales y de visión

Además, si una aseguradora ofrece un plan de salud calificado, ellos también pueden ofrecer un plan solo para niños con el mismo nivel de cobertura.