Opciones De Cobertura Colectiva

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En este punto, es posible que se pregunte qué tipo de cobertura podría funcionar para su negocio. Los planes de atención médica son complicados y muchos planes no se pueden caracterizar perfectamente (como una HMO, una PPO, etc.), pero ofrecen una combinación de características, y lo que cubren puede cambiar con frecuencia.

Las siguientes secciones lo ayudarán a comprender el panorama general de las opciones de cobertura de salud. También aclararemos las características específicas de los tipos comunes de planes de atención administrada, incluidos HMO, PPO, POS y HSA (explicaremos los acrónimos a continuación). Finalmente, señalaremos las características más importantes a tener en cuenta en cualquier plan y lo ayudaremos a comprender cómo obtener las características que mejor se adapten a sus necesidades.

Hablamos de atención administrada

En la actualidad, casi todos los planes de cobertura de salud son algún tipo de plan de "atención administrada". Atrás quedaron los días del seguro de indemnización tradicional (también llamado "tarifa por servicio"), donde los pacientes elegían a sus propios médicos, pagaban su atención y su compañía de seguros les reembolsaba algunas o todas las facturas de sus médicos. Actualmente, la atención administrada es la norma.

En los planes de atención administrada, tales como HMO y PPO, un plan de salud paga a los médicos u hospitales directamente por parte o la totalidad del costo de los servicios médicos que reciben sus afiliados. Las aseguradoras buscan formas de alinear los incentivos financieros de los proveedores con la gestión adecuada de la atención. Por ejemplo, a los médicos se les puede pagar una tasa fija anual de "capitación" por afiliado, independientemente de cuántas veces la persona cubierta visite al médico. Los planes de salud también pueden imponer reglas destinadas a administrar la atención que reciben sus afiliados, como exigir a los miembros que obtengan una autorización previa antes de las hospitalizaciones electivas o solicitar derivaciones de médicos de atención primaria antes de consultar a ciertos especialistas.

Comprender las características y los tipos del plan

Aquí hay un desglose de lo que generalmente presentan varios tipos de planes. A medida que lea sobre cada tipo, recuerde que el mercado actual de cobertura de salud a menudo ofrece "combinaciones" de estos tipos tradicionales. Una razón por la cual los temas de seguro pueden ser tan confusos es que el mercado de atención médica está cambiando constantemente y los planes de cobertura ofrecidos por las aseguradoras son difíciles de clasificar. Las líneas divisorias entre HMO, PPO, POS y otros tipos de cobertura a menudo son borrosas. Aún así, comprender la composición de varios tipos de planes será útil para evaluar sus opciones.

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

En un sentido muy general, las HMO ofrecen costos compartidos predecibles y simplicidad administrativa para los pacientes. Estas características vienen con reglas bastante restrictivas sobre qué proveedores pueden ver los pacientes. Los participantes tienen derecho a visitas al médico, atención preventiva y tratamiento médico de proveedores que están en la red de la HMO. Además de la prima mensual (que puede ser compartida por el empleador y el empleado), los participantes generalmente deben pagar una pequeña tarifa al momento del servicio llamada copago (a menudo en el rango de $10 a $30), mientras que la HMO cubre el 100% de los servicios prestados. La mayoría de las HMO usan acuerdos de capitación para reembolsar a los médicos.

Las HMO generalmente requieren que los pacientes seleccionen un "médico de atención primaria" (PCP, por sus siglas en inglés) que pueda derivar a los pacientes a especialistas, también dentro de la red de la HMO. Las HMO a menudo no pagarán la atención médica que no haya sido derivada por el médico de atención primaria (algunas excepciones incluyen servicios de emergencia o exámenes ginecológicos preventivos). También pueden requerir autorización previa antes de hospitalizaciones electivas o requerir derivaciones de médicos de atención primaria antes de ver a ciertos especialistas.

Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

Las PPO generalmente ofrecen una opción más amplia de proveedores que las HMO. Las primas pueden ser similares o ligeramente más altas que las de las HMO, y los costos de bolsillo son generalmente más altos y más complicados que los de las HMO. Las PPO permiten a los participantes salir de la red de proveedores a su discreción y no requieren una derivación de un médico de atención primaria. Sin embargo, desviarse de la red PPO significa que los participantes pueden pagar una parte mayor de los costos.

Por ejemplo, una PPO disponible para pequeñas empresas puede reembolsar el 60% de los costos fuera de la red y el 80% de los costos dentro de la red (siendo el empleado responsable del 40% o el 20% restante). Estos porcentajes se pueden aplicar a los cargos completos (precios "oficiales"), tarifas con descuento que el plan de salud ha negociado con los proveedores ("tarifas negociadas") o tarifas promedio regionales (montos "permitidos" o "usuales y habituales"). Tenga en cuenta que este ejemplo es una de las muchas posibilidades: la cobertura dentro y fuera de la red puede diferir de un plan a otro.

Planes de punto de servicio (POS)

Un POS es un tipo de plan de atención administrada que es un híbrido entre los planes HMO y PPO. Al igual que una HMO, los participantes designan a un médico dentro de la red para que sea su proveedor de atención primaria. Pero al igual que una PPO, los pacientes pueden ir fuera de la red de proveedores para recibir servicios de atención médica. Cuando los pacientes se atienden fuera de la red, tendrán que pagar la mayor parte del costo, a menos que el proveedor de atención primaria lo haya derivado al proveedor fuera de la red, en cuyo caso, el plan médico pagará la cuenta.

Cuentas de ahorro para la salud (HSA)

Las cuentas de ahorro para la salud, o HSA, son cuentas de ahorro que se combinan con un plan de salud con deducible alto. Debido a que los planes de deducible alto generalmente cuestan menos que los planes de deducible bajo, las HSA son una buena opción para los empleadores que no pueden pagar un plan de salud integral (de deducible bajo). Estas cuentas de ahorro están controladas por el empleado cubierto y están destinadas a ayudar a pagar gastos pequeños y de rutina de atención médica. Tanto los empleadores como los empleados pueden contribuir a las HSA.

El total de las contribuciones anuales a la cuenta de ahorros puede ser de hasta el 100% del monto deducible anual del plan de salud y puede usarse para pagar los gastos médicos calificados. Una vez que se alcanza el monto del deducible, se cubren los gastos de salud adicionales de acuerdo con las disposiciones de la póliza de seguro de salud. Por ejemplo, un empleado podría ser responsable del 10% de los costos de la atención recibida de un proveedor de la red PPO.

Los depósitos realizados en una HSA están libres de impuestos para el empleador y el empleado, y el dinero que no se gasta al final del año puede transferirse para pagar los gastos médicos futuros. El dinero de la HSA puede retirarse por cualquier motivo, pero si no es para gastos médicos calificados como se define en la §213(d) del Código de Rentas Internas, el retiro está sujeto a una multa del 20% y está incluido en el ingreso bruto a efectos del impuesto sobre la renta. (La multa no se aplica en algunos casos: si el beneficiario muere, queda discapacitado o cumple 65 años).

Los límites de los aportes, los gastos de bolsillo y los montos deducibles están indexados conforme a la inflación. En 2019, según el IRS, los límites para el plan individual con HSA y planes con deducibles altos son los siguientes:

  • Límite de contribución de HSA (empleado + empleador) = $3,500
  • Aportes de recuperación de la HSA (para mayores de 55 años) = $1,000
  • Deducibles mínimos del plan de salud con deducible alto = $1,350
  • Montos máximos de gastos a su cargo del plan de salud con deducibles altos (deducibles, copagos y otros montos, sin incluir las primas) = $6,750

Los límites en 2019 para el plan familiar son:

  • Límite de contribución de HSA (empleado + empleador) = $7,000
  • Deducibles mínimos del plan de salud con deducible alto = $2,700
  • Montos máximos de gastos a su cargo del plan de salud con deducibles altos (deducibles, copagos y otros montos, sin incluir las primas) = $13,500

Planes Ofrecidos en virtud de los Intercambios de Seguros de Salud

La Ley de Atención Médica Asequible exige que cada estado establezca un intercambio de seguro de salud, un mercado en línea donde los propietarios de pequeñas empresas puedan comprar un seguro de salud. Todos los estados han establecido un mercado, aunque algunos son facilitados federalmente por Healthcare.gov, en lugar de ser administrados por el estado.

El mercado ofrece a los empleadores una opción de cuatro categorías de paquetes de seguros, cada uno con beneficios mínimos esenciales. Para los mercados estatales que ofrecen inscripción en línea, esto permite a las pequeñas empresas comparar fácilmente los planes. Como empleador, usted decidirá qué nivel de cobertura ofrecer, y sus empleados pueden elegir cualquier plan ofrecido dentro del intercambio en el nivel de cobertura elegido.

Los cuatro niveles de cobertura se basan en el porcentaje especificado de costos que cubrirán los planes:

  • Bronce = 60%
  • Plata = 70%
  • Oro = 80%
  • Platino = 90%

El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha definido servicios específicos que deben estar cubiertos dentro de estos paquetes. Esta disposición está diseñada para garantizar que todos los participantes en el intercambio tengan acceso a una cobertura suficiente. Los planes individuales y de grupos pequeños deben incluir artículos y servicios dentro de estas 10 categorías:

  • Servicios ambulatorios para pacientes
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Maternidad y atención del recién nacido
  • Servicios de salud mental y trastorno por abuso de sustancias, y tratamiento de salud del comportamiento
  • Medicamentos con receta
  • Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios preventivos y de bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas
  •  Servicios pediátricos, incluida la atención odontológica y oftalmológica

Además, si una aseguradora ofrece un plan de salud calificado, también debe ofrecer un plan exclusivo para niños con el mismo nivel de cobertura.